每年四月的第二个周六是全国爱鼻日，现实生活中，我们会碰到一些病人，表现为鼻塞和黄脓涕，伴头痛头胀，经过一系列药物治疗和手术治疗，但是症状仍存，容易复发，影响生活质量。想必大家都有疑惑：慢性鼻窦炎，小小疾病，医学这么发达，为什么还不能根治？我来给大家述说难治性鼻窦炎的故事。中国7个不同区域代表性城市多中心慢性鼻窦炎流行病学调查数据表明，中国人群慢性鼻窦炎总体患病率为8％。因此，患有慢性鼻窦炎的病人在现实生活中还是很多的。

　　首先，我们来了解下何谓鼻窦炎？鼻窦炎，顾名思义就是鼻窦发生的黏膜慢性炎症性病变。鼻窦是鼻腔周围面颅骨的含气空腔，左右共有4对，分别称额窦，上颌窦，筛窦和蝶窦。鼻窦均为含气的空腔，并有极小的开口与鼻腔相通。它的作用可以减轻头颅的重量，还可以形成共鸣腔，对发声还是很多作用的。

　　当我们感冒时，鼻腔的炎症就会蔓延至鼻窦，就会诱发急性鼻窦炎，出现鼻堵塞，脓性粘稠的鼻腔分泌物增多，嗅觉减退和头痛等症状。各种鼻窦炎中，上颌窦炎最多见，跟它的位置和开口引流相关，然后依次为筛窦、额窦、蝶窦。鼻窦炎可以单发，亦可以多发。当感冒治愈后，急性鼻窦炎一般也会很快治愈。但有一部分病人由于抵抗力差，或者炎症的反复发作，就会导致慢性鼻窦炎的发生。

　　慢性鼻窦炎的发病机制最常见的致病原因为鼻腔黏膜感染后，导致鼻腔内有大量的粘液、脓鼻涕生成，鼻腔和鼻窦开口处黏膜炎症水肿，而粘液还会堵塞相应鼻窦的开口，从而使鼻窦形成一个闭合的空腔，细菌、病毒进入窦腔内使窦腔内粘膜水肿，细菌、病毒还会大量繁殖，继而脓液填满整个窦腔。如当上颌窦内聚积大量的脓液，不仅会出现流脓涕，通常还会有眼眶下、脸颊部或者鼻根部持续性按压痛。而鼻窦成为了闭合的空腔，因为腔内的血供也不丰富，口服药物比较难到达病变部位，从而导致药物效果变差。症状表现为持续的脓涕与头痛等，有时候长年不愈的情况下甚至会出现鼻息肉，或者伴有霉菌生长。

　　如果反复发生鼻窦炎，还产生耐药性后，口服药物的效果更是大打折扣，这种情况下，医生多建议手术治疗，因为手术治疗是有效解决鼻窦炎的方法之一。

　　鼻窦炎什么情况下需要手术治疗呢？当然不是说患了鼻窦炎都要手术治疗，即使是慢性鼻窦炎，也并不是都需要手术治疗的，需要根据病情来判断。

　　由于鼻窦是颅骨内的含气空腔，医生需要借助CT等影像学检查才能了解病情，如果CT检查提示只是黏膜的炎症性反应，各个鼻窦的开口引流情况尚可，那么就可以通过药物保守治疗，通过抗菌药物、鼻喷激素、黏液促排剂等中西药治疗，可以获得良好的治疗效果。但如果CT显示炎症较重，特别是伴有解剖异常，导致鼻窦与鼻腔的开口受堵，就好似不通气的房间，容易滋生细菌，更严重伴有鼻息肉生长或者霉菌滋生，这种情况下，就需要手术治疗。手术的目的不是切除鼻窦，而是将鼻窦打开，把不通气的房间打开一个窗，让里面的炎性物质可以流出来，再配合药物治疗，就可以治疗鼻窦炎。

　　大部分患者经过上述治疗，鼻窦炎就能治愈。但是就是存在这样部分患者，慢性鼻窦炎长期不愈，时好时坏，影响生活质量。这部分患者就是我们耳鼻咽喉科医生所说的“难治性鼻窦炎”。

　　在医学上规定，难治性鼻窦炎为病程超过半年，经规范的药物和鼻内镜手术治疗，患者持续存在各种鼻-鼻窦炎症状，如鼻堵塞、脓性鼻腔分泌物及面部胀痛感或嗅觉功能障碍等症状，鼻内镜检查见鼻窦内黏膜明显迁延不愈的慢性炎症改变，水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉样组织不规则增生等。难治性鼻窦炎仍是一个临床严重性被广泛低估、治疗效果不尽人意的黏膜慢性疾病，有相当一部分患者经过目前治疗指南推荐的规范治疗后症状复发或病情仍得不到有效的控制。

　　如何知道自己是不是难治性的鼻窦炎呢？可以从几方面来判断。①病史：比如患者有哮喘、阿司匹林不耐受、过敏性鼻炎等病史。②多发性鼻息肉：这类患者的鼻腔内充满了息肉，如果拍CT，可以看到八个鼻窦里面全是病变，甚至有些患者出现骨炎表现，都提示治疗会比较棘手。③过敏体质：如果过敏源检测提示患者的症状和过敏有关。（4）胃食管反流可能与难治性鼻窦炎有关。具有以上特征的患者属于易复发人群。

　　目前对难治性鼻窦炎的认识还是比较浅显的，许多理论或学说都还停留在推论阶段。不管如何，认识这些可能机制对于难治性鼻窦炎的诊治是非常重要的。治疗难治性鼻窦炎是临床上的治疗难点，至今难以提出认识一致的治疗方案。但是需要强调的是，难治性鼻窦炎难治愈，但并非不可控制，治疗主要包括药物治疗和手术治疗。治疗目的主要是控制炎症与感染，最大限度地改善患者的临床症状,提高生活质量，有效减低复发率并延长复发时限，治疗时应根据尽可能致病因素，根据疾病的严重程度进行阶梯式的个体化治疗。

　　我们医生任务让百姓树立理念，难治性鼻窦炎属于慢性病范畴，强调个体化治疗和慢性管理，帮助他们控制症状，减少复发。就高血压吃药和控制血压一样。从病因学角度，难治性鼻窦炎经过现有的规范性治疗以后，达不到很好治愈效果的，因为目前医学还没有彻底搞清病因及发病机制，它有很多悬而未决的问题。关于难治性鼻窦炎的管理，我们的理念是就像高血压、冠心病、糖尿病一样，作为慢性疾病，药物治疗可能会伴随终身，虽然患者在短期治疗中，症状改善消失。但是从远期来讲，他不可能得到根本的治愈。

　　随着医学的发展，生物制剂抗免疫球蛋白E拮抗剂对于伴有哮喘的慢性鼻窦炎患者有较好的作用。其他如抗白介素-5生物制剂；抗白介素-4/白介素-13生物制剂等。目前均因价格、适应症等诸多原因，使其目前尚无法大规模临床应用。相信在不久的未来，这些药物会在临床推广，难治性鼻窦炎患者可能会受益。

　　总之，耳鼻喉科医生都会通过问诊和检查，对患者是否属于难治性鼻窦炎有一个大致的判断，并在术前告知患者手术的难度以及术后复发的可能性，灌输慢性管理理念。难治性鼻窦炎患者应该更注意术后的复查以及用药，以防止或延缓复发，提高生活质量。

　　复旦大学附属华东医院 周玲玲主治医师

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