“头疼治头，脚疼医脚”是一句常用的民间谚语，用来形容遇到问题时只关注表面现象而不深入思考。但在现实生活中，真的头疼治头即可了吗？并非如此！医学是一个复杂而严谨的学科，人体亦是一个精密且神奇的系统。有时，一些看似无法解释的头疼和脑部疾病追踪溯源往往来自你意想不到的地方，例如卵圆孔未闭——一种先天性结构异常心脏病。

　　什么是卵圆孔未闭？

　　我们的心脏就像一个两室两厅的小房子，可分为左心房、左心室及右心房、右心室，左右心房心室之间是两家不能直接互通的邻居，血液及物质的传送全要依靠我们的体循环与肺循环（图1）。体循环是将左心室的动脉血泵到主动脉及各级分支，在全身毛细血管网将动脉血转换为静脉血泵入上下腔静脉最终汇入右心房；肺循环是将右心室的静脉血泵入肺动脉，在肺部毛细血管网将血液转换为动脉血再泵入肺静脉最终汇入左心房。简单来说，两室两厅之间血液及物质的传送是要经过一整套系统流程才能完成的，但有一个时期是个例外，那就是我们的胎儿时期。当宝宝处于胚胎发育的第6～7周时，左心房和右心房之间会开一个生理性小孔，这个小孔可以让血液绕过尚未发育好的肺部，让母体含氧量高的脐静脉血液直接由右心房流向左心房，并最终流至全身，以提供胎儿生长发育所需要的营养。这个生理性小孔就叫做卵圆孔。随着婴儿出生后的哇哇啼哭，左心房的压力会提高大于右心房，此时卵圆孔就会慢慢地发生功能性闭合，一般情况下，大多数人会在婴儿时期两个月左右进行卵圆孔闭合，12个月以内应达到解剖上的闭合，如若孩子长到三岁卵圆孔还不能成功融合那就称之为卵圆孔未闭（patent foramen ovale,PFO）。

　　卵圆孔未闭与反常性栓塞

　　卵圆孔未闭是成人中最常见的先天性心脏病，在人群中的患病率占20%—30%，然而，大多数人并不会出现健康问题。其不良症状的发生与卵圆孔未闭的大小、血液右向左分流的多少及心脏结构异常所造成的反常性栓塞密切相关。根据卵圆孔未闭直径的大小，我们将其分为三类，大型卵圆孔未闭（≥4.0mm）、中型卵圆孔未闭（2.0mm—3.9mm）和小型卵圆孔未闭（≤1.9mm），当卵圆孔未闭的直径越大，则反常性栓塞的可能性越高。在胚胎发育时期，心房之间先后会出现两个间隔，先出现的叫原发隔，后出现的叫继发隔，正常人左心房压力会比右心房高3-5mmHg（1mmHg=0.133Kpa），当卵圆孔未闭患者进行剧烈运动、大笑、咳嗽、打喷嚏、深通气、Valsalva运动时（用力憋气或屏气），右心房的压力会一过性大于左心房，这时未和继发隔相互融合的原发隔会被推开，血液将通过未闭合的卵圆孔直接发生右向左分流，并将其中的微栓子、炎性物质、静脉血等不经过肺部毛细血管网的过滤与气体交换一并进入体循环，当右向左的分流量越大时，反常性栓塞的可能性越高。此外，根据心脏的结构特征，我们可以把卵圆孔未闭分为简单型卵圆孔未闭和复杂型卵圆孔未闭，简单型卵圆孔未闭的长度短（＜8mm）、无房间隔瘤、无过长的欧式瓣或Chiari网、无肥厚的继发隔（≤6mm）及不并发房间隔缺损，反之则为复杂型卵圆孔未闭，且复杂型卵圆孔未闭更易引起反常性栓塞。反常性栓塞的危害极大，它可以引起患者不明原因的脑卒中、偏头痛、癫痫、不明原因晕厥等脑部疾病，还可以引起减压病及斜卧呼吸-直立性低氧血症，减压病对于潜水员和飞行员这些需要在高压环境工作的职业来说影响是巨大的。

　　卵圆孔未闭的诊断方法

　　卵圆孔未闭目前主要依靠超声技术来进行辅助诊断，在卵圆孔未闭结构显示方面我们常用的超声技术有经胸超声心动图、经食道超声心动图；对卵圆孔未闭右向左分流的半定量评估方面我们多采用经胸超声心动图造影、经食道超声心动图造影、对比增强经颅多普勒或心内超声心动图。随着超声技术的大力发展，联合运用多种不同的超声手段可以更精准地筛查、诊断出卵圆孔未闭患者，并给予患者及时干预以期降低患者卵圆孔未闭不良症状及并发症的发生。据文献研究指出，经胸超声心动图和对比增强经颅多普勒可联合应用于卵圆孔未闭患者的初步筛选，该两项操作较为简便且无痛苦，易于患者配合；经食道超声心动图一直被认为是诊断卵圆孔未闭的“金标准”，它可以清晰地观察到卵圆孔未闭的心脏形态结构，对寻找合并症有一定的帮助，但因其是有创检查存在一定风险，如若患者不能配合或有一定的禁忌症我们可以在经皮卵圆孔未闭封堵术中运用心内超声心动图进行辅助；对比增强经颅多普勒和经胸超声心动图造影的半定量分流分级可以提示卵圆孔未闭的大小，常用在术后复查及定期随访；经食道超声心动图造影可在经皮卵圆孔未闭封堵术或外科手术中提供关于房间隔的额外解剖信息。

　　卵圆孔未闭的治疗

　　卵圆孔未闭的治疗方式有药物治疗、外科手术治疗及介入手术治疗，医生会根据患者超声诊断报告给予相应的治疗措施。目前而言，药物治疗常用于偏头疼及不明原因脑卒中但右向左分流无或少量的患者，其主要目的是预防脑卒中的再发。外科手术治疗因创伤大、愈后恢复慢、疼痛等原因已逐渐被介入手术治疗所替代，因此对卵圆孔未闭的手术治疗方式目前主流推荐经皮卵圆孔未闭封堵术。经皮卵圆孔未闭封堵术是一种介入手术治疗方式且相关技术已开展得较为成熟，手术过程经股静脉穿刺将导管送入右心房，穿过卵圆孔在左心房释放封堵器达到关闭卵圆孔的目的，术后穿刺点局部压迫4—6小时，第二天便能下床活动，出院后常规给予口服抗凝药物治疗及超声检查随访。经皮卵圆孔未闭封堵术安全性高、并发症较少，术后感染性心内膜炎的发生率较低，但仍有两例报道，因此建议介入术后半年内不进行牙科或其他侵入性手术。术后患者忌烟酒及辛辣饮食，养成良好的生活习惯及规律作息，如再次发生头疼、头晕、呼吸困难、四肢无力及脑卒中应及时来院就诊复查，避免错过第一治疗时间。

（作者：王倩赟 冯竞  上海市胸科医院）

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