股骨头坏死，也称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。股骨头坏死是一种慢性、进展性、致残性的疾病，是骨科常见的难治性疾病。

病因

　　股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤等；而非创伤性股骨头坏死的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病、自身免疫病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等也会增加发生股骨头坏死的风险。

症状

　　股骨头坏死早期表现不典型，主要表现为间歇发作的髋部或腹股沟区疼痛，休息后可缓解，随着疾病进展，股骨头塌陷，此时疼痛加剧，肢体短缩，并逐渐出现行走困难或跛行。如果有上述症状，伴有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史或潜水员等职业史等，可怀疑为股骨头坏死，医生可根据患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。

分期

　　确诊为股骨头坏死后，需要对病变进行分期。股骨头坏死的分期方法有很多，比如ARCO分期、Steinberg分期等。这些分期的依据包括症状、坏死面积、是否塌陷、是否继发骨关节炎等。病变分期对于治疗选择有着指导意义。有的患者觉得治疗很麻烦，或许会问，股骨头坏死后可以不进行治疗吗？答案是，不可以。绝大多数股骨头坏死是不可逆转的，如果不加以干预，80%的患者在48个月以内会造成关节面塌陷、关节毁损、行走困难且伴有明显的疼痛，严重影响生活质量。

治疗

　　股骨头坏死治疗方法主要有非手术治疗及手术治疗两种。

　　非手术治疗属于保髋治疗的一种，主要包括以下几点：①药物治疗:目前常用药物包括降脂药(如阿托伐他汀)、参与骨代谢药物(如维生素K)、扩血管药物等；②生活方式改变:主要包括控制体重、戒酒、减少激素使用、治疗与骨代谢异常有关的原发病等；③生物物理治疗:目前应用较广泛的主要有体外高能震波和高压氧，可作为较早期股骨头坏死的保髋治疗方式。

　　股骨头坏死的手术治疗可分为保髋手术和髋关节置换手术。

　　保髋手术种类很多，常用术式包括髓芯减压、多孔金属棒植入术、腓骨支撑术、带血管蒂骨瓣移植术、游离髂骨瓣植入术等，最近几年还比较流行自体干细胞移植。各种保髋手术做法不同，例如植骨手术是通过清除坏死骨后植骨，促进骨坏死的修复，从而延缓股骨头坏死进展，推迟或避免髋关节置换术。没有哪种方法绝对优于其他方法，应根据患者个性化选择。保髋手术主要适合中青年股骨头坏死患者，股骨头坏死范围大但未塌陷，或股骨头塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)。

　　髋关节置换术又称人工髋关节置换术，是使用人工的髋关节材料替换不堪使用的人体髋关节，帮助患者解除疼痛、恢复关节功能，改善生活质量。有些患者认为髋关节是自己“原装”的好，人工髋关节和人体契合度不好，因此不愿意接受髋关节置换手术。髋关节当然是“原装”的好，但如果原本的髋关节已经坏了，无法起到原本的功能，“原装”的就不如人工关节好用。

　　髋关节置换术的手术适应症是中老年股骨头坏死晚期患者，此时关节软骨退变严重，关节活动受限，只有通过人工髋关节置换术才能获得满意的疗效。由于年轻患者活动量大，人工关节会发生磨损，寿命有限，手术通常不用于青年。人工髋关节置换术后，通过康复训练，患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平。

　　综上所述，保髋和置换之间的选择，应该根据坏死的面积、部位、分期、分型，病人的症状、年龄、诉求、依从性以及医生所熟悉的方法等，综合评估，做出合适的选择。

预后

　　股骨头坏死的预后取决于能否去除病因和坏死后修复的结果。病因消除是股骨头病变停止进展和逆转的先决条件。未经干预的股骨头坏死的塌陷率非常高，约80%未经治疗的病例在1～4年内会发生塌陷，87%的病例从塌陷开始到全髋置换的间隔仅为两年。最终，多数的股骨头坏死将不可避免要行人工关节置换术。近年来，随着材料工艺的不断进步，现代人工关节置换技术理论上可以保障年轻患者使用25年以上。当患者未能及时治疗，或病情控制情况不佳时，股骨头坏死塌陷，髋关节疼痛逐渐加重，并出现活动障碍。关节活动长时间受限可继发下腰椎骨关节炎（髋-腰综合征）。此外，晚期严重的跛行常常引起肥胖、糖尿病及其它代谢性疾病。

日常护理

　　已患有股骨头坏死的患者需注意避免过度劳累及剧烈活动，控制体重。曾发生过髋部外伤的患者需根据病情定期复查髋关节X线平片，高危可疑人群需加做髋关节磁共振成像（MRI）检查，有助于早期股骨头坏死的诊断。

家庭护理

　　股骨头坏死患者应尽量减少负重，辅以拐杖行走，患者家属需给予患者更多的关心和鼓励，使患者获得充分的休息并保证足够的睡眠。在饮食方面，应以含钙质、蛋白质、维生素丰富、易消化的食物为主，注意保暖，这样才能加快患者康复。

日常生活管理

　　限制酒精摄入，戒烟；控制体重，控制血脂；规律饮食和作息，适当活动。日常监测指标对于合并高危因素的患者需定期复诊，医生会给予患者X线检查或者CT检查、磁共振成像（MRI）检查。

预防

　　避免外伤

　　保护好髋部、大腿等部位，避免外伤，减少髋部骨折或股骨病变，从而减少股骨头坏死的概率。

　　生活预防

　　生活中，注意不要过度饮酒、吸烟；平时，多吃新鲜水果和蔬菜，注意运动，从而有效控制血脂，避免脂肪阻塞血管及影响骨及软骨的血供。

　　药物预防

　　患者如果因其它疾病不得不长期服用糖皮质激素，应尽量服用最小剂量。

    定期随诊

　　定期门诊行髋关节MRI复查；患者若曾有髋部外伤史，则需要定期复查，日常避免过度劳累及过重的体力活动

　　总之，我们日常生活中要养成良好的生活习惯、避免外伤，预防股骨头坏死的发生；一旦发生股骨头坏死，要及时就医，综合评估，早期患者可以采用保髋治疗，晚期患者可以采用关节置换，同样可以获得良好的生活质量。

　　上海市第十人民医院骨科张雷副主任医师

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